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Requisição: Histopatologia
IDENTIFICAÇÃO
Paciente
Celular
E-mail
Data de nascimento
Sexo
Selecione
Masculino
Feminino
Dr(a)
CRO
Endereço
Telefone
E-mail
DADOS CLÍNICOS
Queixa principal
Tempo de evolução
Localização
Intra-óssea
Tecido mole
Intra e extra-óssea
Explique a localização, qual a frequência?
Sintomatologia
Sim
Não
Tipo
Dor
Ardência
Outra
Outra
Qual a frequência?
Espontânea
Provocada
DESCRIÇÃO DA LESÃO
Lesão fundamental
Nódulo
Pápula
Bolha
Vesícula
Úlcera
Erosão
Crosta
Mancha
Placa
Outra
Outra
Superfície
Lisa
Corrugada
Ulcera
Papilomatosa
Irregular
Cor
Branca
Vermelha
Arroxeada/azulada
Amarelada
Acastanhada/enegrecida
Coloração igual à mucosa normal adjacente
Outra
Outra cor
Tamanho
Base
Séssil
Pediculada
Fator etiológico provável
Hipótese(s) de diagnóstico
Observação
HÁBITOS
Fumante
Sim
Não
Ex-fumante
Não-informado
Duração do hábito
Duração do hábito
Anos
Meses
Frequência do hábito
Etilista
Sim
Não
Ex-etilista
Não-informado
Duração do hábito
Duração do hábito
Anos
Meses
Frequência do hábito
MATERIAL
Tipos de biopsia
Incisional
Excisional
Curetagem
Ressecção/peça cirúrgica
Data da coleta
Preservação do material
Formol 10%
Outro
Outro
Exames complementares anexados
Radiografia
Tomografia
Outros
Outro
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